DICHIARAZIONE di COSTITUZIONE di NUOVA FAMIGLIA/CONVIVENZA per SCISSIONE da ALTRA FAMIGLIA/CONVIVENZA RESIDENTE nel COMUNE

N. ____________ 			All'Ufficiale di Anagrafe del Comune di 
					
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Io sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il ___________________________
già residente in via ________________________________ n. ______ int. ______  _______________
indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________
dichiaro, ai sensi e per gli effetti del combinato disposto dagli articoli 10, lettera a), e 13 del D.P.R. 30-5-1989, n. 223 di costituire un nuovo nucleo familiare in via n. int. tel. (uscendo da quello di ) unitamente ai seguenti familiari/conviventi:
 
N. d'ord.	Rapporto di parentela con l'intestatario della scheda di famiglia	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				

Dichiaro che gli interessati a questa variazione anagrafica sono stati già informati della presente dichiarazione. 
Ai sensi e per gli effetti dell'art. 3 comma 4 del D.P.R. 575/1994 e degli artt. 147 e 150 D.P.R. 610/1996 allego: 
n. _______ modd. (allegato I) relativi a tutti i componenti della famiglia sopra indicata in possesso di patente e/o di almeno un veicolo. 

Data _________________________ 		___________________________________ 
IL/LA DICHIARANTE
 
Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).