DICHIARAZIONE da chi ABBIA AVUTO, PRIMA dell'ENTRATA in VIGORE
del D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396, ATTRIBUITO 
un NOME COMPOSTO da PIÙ ELEMENTI

All'Ufficiale dello Stato Civile del Comune di
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Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________ nato/a in _____________________________________________________, il ____________________ residente in _________________________________________________________________________ via _________________________________________________ n. _______  __________________ indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________ premesso che in sede di dichiarazione di nascita, avvenuta precedentemente all'entrata in vigore del D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396, gli è stato attribuito un nome composto da più elementi e, precisamente
1 elemento: _________________________________________________________________________ 2 elemento: _________________________________________________________________________ 3 elemento: _________________________________________________________________________ 4 elemento: _________________________________________________________________________ 5 elemento: _________________________________________________________________________ e considerata la volontà di chi ha reso la dichiarazione di nascita, nonché l'uso fin qui fattone del nome:
___________________________________________________________________________________
come risulta da: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________ (di cui unisce copia) e che, in conseguenza, ritiene di avvalersi del disposto dell'art. 36, comma 1 D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396.
Pertanto, a questo fine,
D I C H I A R A
la seguente esatta indicazione con cui devono essere riportati gli elementi del proprio nome negli estratti e nei certificati da rilasciarsi dagli uffici dello stato civile e di anagrafe:
____________________________________________________________________________
Chiede inoltre che vengano effettuate le prescritte annotazioni e comunicazioni da effettuare:
 sul proprio atto di nascita;
 all'ufficiale di anagrafe del Comune di ____________________________________ dove è residente;
 sul proprio atto di matrimonio contratto a ______________________________ il ________________ con __________________________ nato/a a __________________________ il ________________
 sull'atto di nascita dei propri figli:
1	_________________________ nato/a a ___________________________ il ________________
2	_________________________ nato/a a ___________________________ il ________________
3	_________________________ nato/a a ___________________________ il ________________

Data ________________________
__________________________________
FIRMA

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000).