DICHIARAZIONE di ABBANDONO di ABITAZIONE

N. __________				All'Ufficiale di Anagrafe del Comune di 
																						____________________________

Io sottoscritto/a ______________________________________________________________________________ nato/a in _________________________________________________ il _________________________________ residente nel Comune di _______________________________________________________________________ via ___________________________________________ n. ______ int. ______  _________________________ indirizzo di posta elettronica ____________________________________________________________________ in qualità di:  intestatario scheda/convivenza    proprietario dell'immobile   ____________________________
dichiaro, che il/la Sig. __________________________________________________________________________ nato/a in _____________________________________________________ il _____________________________ di cittadinanza(1) ______________________________________________________________________________     già residente in questo Comune via  __________________________________________ n. ______ int. ________ unitamente ai seguenti familiari/conviventi:

N. d'ord.	Rapporto di parentela con l'intestatario della scheda di famiglia	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				

ha abbandonato la sua abituale dimora nel Comune per trasferirsi a ________________________________
_________________________________________________________ con decorrenza ____________________. 

Data _____________________						_________________________________ 
IL/LA DICHIARANTE 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(1) Specificare la cittadinanza solo se l'interessato è cittadino straniero.