DOMANDA di INSCRIZIONE nell'UNICO ALBO delle PERSONE IDONEE
all'UFFICIO di SCRUTATORE di SEGGIO ELETTORALE 

Al Signor Sindaco del Comune di 
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___I___ sottoscritt___ _____________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________ il ________________________ residente a _________________________________ in via ___________________________________, essendo in possesso dei requisiti di legge, fa domanda per essere inserit____ nell'unico albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n 95 e successive modificazioni. 
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a)	di aver assolto l'obbligo scolastico;
b)	di esercitare la professione di ___________________________________________________; 
ovvero
di trovarsi nella seguente condizione non professionale ____________________________________. 

Data _____________________ 				______________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(REQUISITI E CONDIZIONI PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO)

a) essere elettore del Comune; 
b) aver assolto gli obblighi scolastici; 
c) non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti; 
d) non appartenere alle forze armate in servizio, nè svolgere, presso le U.S.L., le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto; 
e) non essere segretario comunale nè dipendente dei Comuni normalmente addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali; 
f) non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.